O prontuário médico é o principal documento que orienta os médicos e outros profissionais na prestação de cuidados de saúde. Sem ele, a continuidade no atendimento e tratamento fica comprometida. É um conjunto de documentos mostram o histórico de atendimentos de saúde de um paciente.
Atestados, laudos de exames e prescrições médicas são exemplos de registros que devem ficar arquivados no prontuário médico.
Pouco tempo atrás, a maioria dos registros era feita em papel, o que dificultava a sua atualização e manuseio. Esse quadro muda com o avanço das novas tecnologias, que permitem o armazenamento dos dados digitalmente.
Além de eliminar a necessidade de papel, prontuários eletrônicos são inseridos em ferramentas e plataformas modernas, possibilitando seu amplo compartilhamento. Dessa forma, pacientes e equipes de consultórios, hospitais e clínicas conseguem acessar as informações de um jeito simples e seguro, mediante senhas e outros mecanismos de proteção, já que os dados são sigilosos.
Os prontuários eletrônicos do paciente contribuem, ainda, para diagnósticos, avaliações e decisões assertivas, pois suas informações são facilmente encontradas por pesquisa e cruzamentos de dados.
O médico pode confirmar, por exemplo, se um paciente apresenta fatores de risco para doenças cardiovasculares e se já sofreu algum evento adverso, como uma aterosclerose – obstrução de artéria.
Com essas informações, fica mais simples identificar riscos de infarto, por exemplo, e indicar medidas de prevenção.
O seu principal objetivo é servir como base para a comunicação entre profissionais de saúde, integrando e garantindo a continuidade do tratamento. As informações também dão maior segurança ao paciente, que tem o direito de ser esclarecido sobre o documento. Manter um prontuário atualizado e com informações confiáveis é benéfico para pacientes, estabelecimentos e profissionais da área.
É importante lembrar que, apesar do nome, documentos que constam no prontuário médico podem ser produzidos por outros profissionais da saúde, como enfermeiros e dentistas.
Embora fique arquivado sob a guarda de instituições de saúde, o prontuário médico reúne dados que pertencem ao paciente. Por isso, suas informações só podem ser divulgadas, repassadas ou compartilhadas se houver autorização expressa dele, seu responsável ou por dever legal.
O prontuário médico eletrônico tem a mesma função e segue as mesmas regras do documento em papel, mas com vantagens. Afinal, prontuários tradicionais podem se deteriorar com o tempo, prejudicando informações valiosas para médicos e pacientes já que no formato eletrônico elimina-se a necessidade de papel e é mais seguro, uma vez que imagens e texto ficam salvos na nuvem assim eles podem ser compartilhados e facilitam a localização de informações através de uma busca simples no software do prontuário. Outro benefício do prontuário eletrônico do paciente é sua integração com uma série de sistemas, inclusive plataformas de telemedicina.
Espero que você fique bem informado sobre suas as exigências, itens e legislação.
Elvecio Campos de Paulo
Advogado especialista em Direito Médico pelo Instituto Paulista de Direito Médico e da Saúde –
Empresarial – Sistemas de Holding – Planejamento sucessório. E-mail: elvecio@elvecio.com
